[서식 3]
정신의료기관 부설 심리상담기관 확인서
▮ 정신의료기관
상 호 명					사업자등록번호
주 소					전화번호
대 표 자	(인)
▮ 심리상담기관
상 호 명					사업자등록번호
주 소					전화번호
대 표 자	(인)
심리상담기관 (상호명) 은 정신의료기관 (상호명) 의 부설 심리상담기관이며 첨부한 영수증이 심리검사로 발생한 비용임을 확인합니다.
		작 성 일		년 월 일		정신의료기관			(인)
시(군)정신건강복지(자살예방)센터장 귀하